Calamiteiten

Hoe gaan we om met calamiteiten in onze ziekenhuizen?

Op dit onderdeel van de website publiceren wij de calamiteiten van de Reinier Haga Groep. Dit omvat de ziekenhuizen: Reinier de Graaf (Delft), HagaZiekenhuis (Den Haag) en LangeLand ziekenhuis (Zoetermeer).

Als Reinier Haga Groep willen we altijd excellente en veilige zorg geven aan onze patiënten. Al onze medewerkers zetten zich elke dag opnieuw in om de juiste zorg en ondersteuning te bieden. Maar zorg verlenen blijft mensenwerk. Bij de tienduizenden behandelingen, onderzoeken, operaties en medicijnafgiftes die we jaarlijks doen, gaat bij hoge uitzondering iets mis. Met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënt. In het ergste geval leidt de gebeurtenis tot het overlijden van een patiënt.

Meldplicht

Wanneer een zorgprofessional iets meemaakt wat onbedoeld is of een ongewenste uitkomst heeft, moet hij of zij dat melden. Alleen dan kunnen we ervan leren en een vergelijkbare situatie in de toekomst voorkomen. Afhankelijk van de soort fout spreken we van een (bijna-)incident, complicatie of calamiteit.

Als zich een calamiteit voordoet, zal het ziekenhuis altijd diepgaand onderzoek (laten) doen naar de mogelijke oorzaken ervan. Het onderzoeksteam bestaat uit (oud)-medewerkers (met name zorgprofessionals) die specifiek getraind zijn in het uitvoeren van calamiteiten-onderzoek. De onderzoekers hebben geen enkele betrokkenheid bij de te onderzoeken calamiteit en voeren onafhankelijk onderzoek uit naar de mogelijke oorzaken van de calamiteit. De onderzoekers adviseren in overleg met de betrokkenen ook verbetermaatregelen, zodat we de kans op een soortgelijke calamiteit in de toekomst minimaliseren.

Soorten en oorzaken van calamiteiten

Calamiteiten zijn verdeeld in 7 categorieën of hoofdgebeurtenissen. Dit zijn:

  1. Apparatuur/ materiaal/ ICT
  2. Medicatie
  3. Bloedproducten
  4. Onderzoek/ diagnostiek
  5. Verpleegkundige zorg
  6. Behandeling/ interventie
  7. Operatief proces

We onderscheiden vier factoren die de oorzaak van een calamiteit kunnen zijn:

  1. Menselijke
  2. Organisatorische
  3. Technische
  4. Overige factoren

Meestal is een calamiteit het gevolg van een combinatie van meerdere opeenvolgende oorzaken, soms ook gecombineerd met specifieke factoren die met de patiënt te maken hebben.

Calamiteiten in 2017

U kunt de tabel ook downloaden

In 2017 zijn in de drie ziekenhuizen van de Reinier Haga Groep 31 mogelijke calamiteiten gemeld. Hiervan bleken 22 meldingen ook daadwerkelijk een calamiteit te zijn. In totaal lagen hier 139 basisoorzaken aan ten grondslag: 5 technische, 42 organisatorische, 59 menselijke en 33 overige factoren.

De calamiteiten zijn onderverdeeld in de volgende hoofdgebeurtenissen:

Apparatuur/ materiaal/ ICT 1
Medicatie 2
Bloedproducten 0
Onderzoek/ diagnostiek 13
Verpleegkundige zorg 1
Behandeling/ interventie 6
Operatief proces 0
Totaal 23 (1 calamiteit had 2 categorieën)

99 verbetermaatregelen

Elk onderzochte calamiteit levert verbetermaatregelen op. Het ziekenhuis waar de calamiteit zich voordeed, voert deze maatregelen door. Ook delen we de verbeterpunten steeds vaker binnen de groep, zodat alle ziekenhuizen ervan kunnen leren.

In 2017 zijn 99 verbetermaatregelen voorgesteld. Vaak zijn dit verbeteringen in de procedures, maar ook veranderingen in de techniek, de informatie & communicatie komen voor. Verder zijn verbeteringen aan trainingen van zorgprofessionals doorgevoerd op basis van de aanbevelingen.

De leerpunten en aanbevelingen worden altijd besproken in het betrokken team en komen ook terug in lessen en bijeenkomsten voor zorgprofessionals binnen het desbetreffende ziekenhuis. Daarnaast organiseren de ziekenhuizen reflectiebijeenkomsten waar betrokkenen een casus anoniem bespreken om te leren van de fouten.

Enkele voorbeelden van verbetermaatregelen

  • Stimuleren van het gebruik van eenduidige eenheden bij analyses door interne en externe laboratoria.
  • Aanpassingen in het ICT-systeem waardoor aanvragen voor medische onderzoeken niet in concept kunnen blijven staan. Tevens vragen we de patiënt om zelf contact op te nemen met het ziekenhuis indien een oproep voor vervolgonderzoek niet is ontvangen binnen de afgesproken termijn.
  • Formuleren en invoeren van eenduidige ontslagcriteria voor patiënten met een specifiek ziektebeeld.
  • Invoeren van een eenduidige werkwijze om te reageren op en om te gaan met telefonisch gemelde medische klachten.
  • Aanpassen van het elektronisch voorschrijfsysteem voor medicatie waardoor er nu een waarschuwing komt als een medicament wordt voorgeschreven dat een risico vormt bij een specifieke aandoening.

Betrokkenheid van familie of patiënt

We stellen de patiënt of familie altijd op de hoogte van een calamiteitenonderzoek. Ook krijgen zij een uitnodiging van het onderzoeksteam voor een gesprek tijdens en een na afronding van het onderzoek. In dit tweede gesprek worden de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek met de betrokken patiënt of familie besproken. Dit is in de meeste gevallen ook gebeurd; in een klein aantal gevallen (5 van de 22) was hier bij de patiënt of familie geen behoefte aan.

Leren van fouten

Ook in een ziekenhuis worden fouten gemaakt. Het is in het grootste belang van alle betrokkenen om deze fouten zo goed mogelijk te onderzoeken, ervan te leren en verbeteracties door te voeren. Dit helpt ons bij het geven van nog betere zorg aan onze patiënten.