Calamiteiten 2017

U kunt de tabel ook downloaden
In 2017 zijn in de drie ziekenhuizen van de Reinier Haga Groep 31 mogelijke calamiteiten gemeld. Hiervan bleken 22 meldingen ook daadwerkelijk een calamiteit te zijn. In totaal lagen hier 139 basisoorzaken aan ten grondslag: 5 technische, 42 organisatorische, 59 menselijke en 33 overige factoren.
De calamiteiten zijn onderverdeeld in de volgende hoofdgebeurtenissen:

99 verbetermaatregelen

Elk onderzochte calamiteit levert verbetermaatregelen op. Het ziekenhuis waar de calamiteit zich voordeed, voert deze maatregelen door. Ook delen we de verbeterpunten steeds vaker binnen de groep, zodat alle ziekenhuizen ervan kunnen leren.
In 2017 zijn 99 verbetermaatregelen voorgesteld. Vaak zijn dit verbeteringen in de procedures, maar ook veranderingen in de techniek, de informatie & communicatie komen voor. Verder zijn verbeteringen aan trainingen van zorgprofessionals doorgevoerd op basis van de aanbevelingen.
De leerpunten en aanbevelingen worden altijd besproken in het betrokken team en komen ook terug in lessen en bijeenkomsten voor zorgprofessionals binnen het desbetreffende ziekenhuis. Daarnaast organiseren de ziekenhuizen reflectiebijeenkomsten waar betrokkenen een casus anoniem bespreken om te leren van de fouten.

Enkele voorbeelden van verbetermaatregelen

• Stimuleren van het gebruik van eenduidige eenheden bij analyses door interne en externe laboratoria.
• Aanpassingen in het ICT-systeem waardoor aanvragen voor medische onderzoeken niet in concept kunnen blijven staan. Tevens vragen we de patiënt om zelf contact op te nemen met het ziekenhuis indien een oproep voor vervolgonderzoek niet is ontvangen binnen de afgesproken termijn.
• Formuleren en invoeren van eenduidige ontslagcriteria voor patiënten met een specifiek ziektebeeld.
• Invoeren van een eenduidige werkwijze om te reageren op en om te gaan met telefonisch gemelde medische klachten.
• Aanpassen van het elektronisch voorschrijfsysteem voor medicatie waardoor er nu een waarschuwing komt als een medicament wordt voorgeschreven dat een risico vormt bij een specifieke aandoening.

Betrokkenheid van familie of patiënt

We stellen de patiënt of familie altijd op de hoogte van een calamiteitenonderzoek. Ook krijgen zij een uitnodiging van het onderzoeksteam voor een gesprek tijdens en een na afronding van het onderzoek. In dit tweede gesprek worden de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek met de betrokken patiënt of familie besproken. Dit is in de meeste gevallen ook gebeurd; in een klein aantal gevallen (5 van de 22) was hier bij de patiënt of familie geen behoefte aan.