Calamiteiten 2018

In 2018 zijn in de drie ziekenhuizen van de Reinier Haga Groep 41 mogelijke calamiteiten gemeld.
De betrokken patiënten bij deze calamiteiten vielen in de volgende leeftijdsgroepen:

Soorten calamiteiten

Calamiteiten zijn verdeeld in 7 categorieën of hoofdgebeurtenissen. Dit zijn:

  1. Apparatuur/ materiaal/ ICT
  2. Medicatie
  3. Bloedproducten
  4. Onderzoek/ diagnostiek
  5. Verpleegkundige zorg
  6. Behandeling/ interventie
  7. Operatief proces

De calamiteiten van 2018 zijn onderverdeeld in de volgende hoofdgebeurtenissen:

Oorzaken van calamiteiten

Meestal is een calamiteit het gevolg van een combinatie van meerdere opeenvolgende oorzaken, soms ook gecombineerd met specifieke factoren die met de patiënt te maken hebben.

We onderscheiden vier factoren die de oorzaak van een calamiteit kunnen zijn:

  1. Menselijke oorzaken
  2. Organisatorische oorzaken
  3. Technische oorzaken
  4. Overige factoren oorzaken

De calamiteiten van 2018 zijn onderverdeeld in de volgende 4 basisoorzaken:

Van de totaal 41 calamiteiten lagen hier in totaal 129 basisoorzaken aan ten grondslag: 57 menselijke, 40 organisatorische, 11 technische en 32 overige factoren.

Hieronder zijn de factoren bij de menselijke basisoorzaken in meer detail grafisch weergegeven:

Hieronder zijn de organisatorische basisoorzaken in meer detail grafisch weergegeven:

Hieronder zijn de technische basisoorzaken in meer detail grafisch weergegeven:

Hieronder zijn de overige basisoorzaken in meer detail grafisch weergegeven:

Verbetermaatregelen

Elk onderzochte calamiteit levert verbetermaatregelen op. Het ziekenhuis waar de calamiteit zich voordeed, voert deze maatregelen door. Ook delen we de verbeterpunten steeds vaker binnen de groep, zodat alle ziekenhuizen ervan kunnen leren.

In 2018 zijn 116 verbetermaatregelen voorgesteld. Vaak zijn dit verbeteringen in de procedures, maar ook veranderingen in de techniek, de informatie & communicatie komen voor. Verder zijn verbeteringen aan trainingen van zorgprofessionals doorgevoerd op basis van de aanbevelingen.

Hieronder zijn de type genomen verbetermaatregelen in meer detail grafisch weergegeven:

De leerpunten en aanbevelingen worden altijd besproken in het betrokken team en komen ook terug in lessen en bijeenkomsten voor zorgprofessionals binnen het desbetreffende ziekenhuis. Daarnaast organiseren de ziekenhuizen reflectiebijeenkomsten waar betrokkenen een casus anoniem bespreken om te leren van de fouten.

Betrokkenheid van familie of patiënt

We stellen de patiënt of familie altijd op de hoogte van een calamiteitenonderzoek. Ook krijgen zij een uitnodiging van het onderzoeksteam voor een gesprek tijdens en een na afronding van het onderzoek. In dit tweede gesprek worden de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek met de betrokken patiënt of familie besproken. Dit is in de meeste gevallen ook gebeurd; in een klein aantal gevallen was hier bij de patiënt of familie geen behoefte aan.

Hieronder is de betrokkenheid van de familie grafisch weergegeven:

Totaaloverzicht calamiteiten

Tenslotte vind u onderstaand een grafische weergave van het totaaloverzicht van de calamiteiten uit 2018.

In deze tabel kunt u zien welke subcategorieën (lees: waar in het zorgproces ging het mis) een rol hebben gespeeld bij de gemelde calamiteiten. Bij eenzelfde hoofdcategorie als ‘Medicatie’ kan bij de ene patiënt het mis zijn gegaan omdat de medicatie ‘onterecht gestopt’ is en bij een andere patiënt doordat een ‘verkeerde medicament’ is gegeven. Deze onderverdeling in subcategorieën helpt ons om gericht verbetermaatregelen op te stellen met als uiteindelijk doel het zorgproces waar nodig nog veiliger te maken.

Leren van fouten

Ook in een ziekenhuis worden fouten gemaakt. Het is in het grootste belang van alle betrokkenen om deze fouten zo goed mogelijk te onderzoeken, ervan te leren en verbeteracties door te voeren. Dit helpt ons bij het geven van nog betere zorg aan onze patiënten.

Contact

Heeft u vragen of opmerkingen? Neem gerust contact met ons op, wij staan u graag te woord.

C. C. (Cathy) Ruijgrok-Westra, MMI
Manager Kwaliteit & Veiligheid HagaZiekenhuis
(070) 210 2643